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자동차보험진료수가에관한합의와통지2012다88945판결

자동차보험진료수가에관한합의와통지201288945판결

 

대법원 2015. 3. 20. 선고 201288945 판결

[부당이득금반환][2015,589]

 

판시사항

 

 

[1] 구 자동차손해배상 보장법 제19조 제3항에 따라 보험회사 등과 의료기관 사이에 자동차보험 진료수가에 관한 합의가 있는 것으로 보기 위하여는, 의료기관이 보험회사 등에서 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받을 것을 필요로 하는지 여부(적극)

 

[2] 보험회사가 의료기관의 자동차보험 진료수가 청구에 대하여 구 자동차손해배상 보장법 제19조 제1항에 따른 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우, 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 있는지 여부(원칙적 소극) 및 그것이 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀진 경우에도 마찬가지인지 여부(적극)

 

 

 

판결요지

 

 

[1] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 자동차손배법이라 한다) 12조 제1, 2, 19조 제1, 3항의 내용과 취지에 비추어 보면, 자동차손배법 제19조 제3항에 따라 보험회사 등과 의료기관 사이에 자동차보험 진료수가에 관한 합의가 있는 것으로 보기 위하여는, 의료기관이 보험회사 등에서 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받을 것을 필요로 한다.

 

 

 

[2] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 자동차손배법이라 한다) 12조 제1항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받은 의료기관에서 자동차손배법 제12조 제2항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 보험회사 등이 그때부터 60일 이내에 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 의료기관이 지급청구한 내용에 합의한 것으로 보게 되어 있으므로, 보험회사가 의료기관의 진료수가 청구에 대하여 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것이라는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없고, 비록 그것이 당초 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지이다.

 

 

 

참조조문

 

[1] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것) 12조 제1, 2, 19조 제1, 3[2] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것) 12조 제1, 2, 19조 제1, 3, 민법 제741

 

 

전 문

 

 

원고, 피상고인전국택시운송사업조합연합회

 

 

피고, 상고인의료법인 성세의료재단 외 1(소송대리인 법무법인 새얼 담당변호사 최영식 외 2)

 

 

원심판결서울중앙지법 2012. 8. 31. 선고 201210859 판결

 

 

주 문

 

원심판결 중 피고들 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울중앙지방법원 합의부에 환송한다.

 

 

이 유

 

상고이유에 대하여 판단한다.

 

1. 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 자동차손배법이라 한다) 12조 제1항은 보험회사 등은 보험가입자 등 또는 제10조 제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고 환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고 환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사 유무와 지급한도를 알려야 한다.”고 규정하고, 같은 조 제2항은 1항에 따라 보험회사 등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사 등에게 제15조에 따라 국토해양부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다.”고 규정하고 있다. 그리고 같은 법 제19조 제1항은 보험회사 등은 제12조 제2항에 따른 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되면 그 지급청구일부터 60일 이내에 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에 그 심사를 청구할 수 있다.”고 규정하고, 같은 조 제3항은 12조 제2항에 따른 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 보험회사 등이 제1항의 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급청구한 내용에 합의한 것으로 본다.”고 규정하고 있다.

 

위와 같은 각 규정의 내용과 취지에 비추어 보면, 자동차손배법 제19조 제3항에 따라 보험회사 등과 의료기관 사이에 자동차보험 진료수가에 관한 합의가 있는 것으로 보기 위하여는, 의료기관이 보험회사 등으로부터 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받을 것을 필요로 한다고 할 것이다.

 

그리고 위와 같은 통지를 받은 의료기관으로부터 자동차손배법 제12조 제2항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 보험회사 등이 그때부터 60일 이내에 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 의료기관이 지급청구한 내용에 합의한 것으로 보게 되어 있으므로, 보험회사가 의료기관의 진료수가 청구에 대하여 위와 같이 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 그 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것이라는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없고, 비록 그것이 당초 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지라고 할 것이다.

 

2. 원심은 채택 증거에 의하여, 이 사건 교통사고로 제1심 공동피고 1이 피고 의료법인 성세의료재단이 운영하는 성민병원(이하 피고 병원이라 한다)에 입원하여 치료를 받았고 원고가 피고 병원에 진료수가로 10,070,450원을 지급한 사실을 인정한 다음, 원고가 피고 병원에 위와 같이 진료수가를 지급하였으므로 원고와 피고 병원 사이에 자동차손배법 제19조 제3항에 의한 합의가 성립된 것이 아닌지와 관련하여, 원고가 피고 병원에게 이 사건 교통사고에 관하여 자동차손배법 제12조 제1항의 통지를 하였음을 인정할 증거가 없다는 이유로 그와 같은 합의가 성립되었다고 볼 수 없다고 판단하였다.

 

3. 그러나 원심의 이러한 판단은 다음과 같은 이유에서 그대로 수긍하기 어렵다.

 

. 당사자가 어떠한 법률효과를 주장하면서 미처 깨닫지 못하고 그 요건사실 일부를 빠뜨린 경우에는, 법원은 그 누락사실을 지적하고 당사자가 이 점에 관하여 변론을 하지 아니하는 취지가 무엇인지를 밝혀 당사자에게 그에 대한 변론을 할 기회를 주어야 하고, 당사자가 부주의 또는 오해로 인하여 증명하지 아니한 것이 분명하거나 쟁점으로 될 사항에 관하여 당사자 사이에 명시적인 다툼이 없는 경우에는 법원은 석명을 하고 증명을 촉구하여야 하며, 만일 당사자가 전혀 의식하지 못하거나 예상하지 못하였던 법률적 관점을 이유로 법원이 청구의 당부를 판단하려는 경우에는 그 법률적 관점에 대하여 당사자에게 의견진술의 기회를 주어야 하고, 그와 같이 하지 아니하고 예상 외의 재판으로 당사자 일방에게 불의의 타격을 가하는 것은 석명의무를 다하지 아니하여 심리를 제대로 하지 아니한 위법을 범한 것이 된다(대법원 2005. 3. 11. 선고 200260207 판결, 대법원 2009. 1. 15. 선고 2007

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등록일2017-06-07

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